Retinopatía diabética

La epidemia mundial de diabetes mellitus

La diabetes mellitus es una enfermedad compleja y multifactorial frecuentemente asociada a la retinopatía progresiva y la perdida visual. En décadas recientes esta patología ha pasado de afectar principalmente a personas en países desarrollados a una verdadera epidemia mundial. La Organización Mundial de la Salud definió la diabetes mellitus en 1999 como “un estado de deficiencia relativa o absoluta de insulina, caracterizada por hiperglucemia, y el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares”.

Se estima que en el 2005 cerca  de 200 millones de personas alrededor de mundo tenían diabetes mellitus. La mayoría de estos pacientes son considerados como portadores de diabetes tipo 2 y síndrome metabólico. La mayor parte del aumento de pacientes diabetes se espera que ocurra en países desarrollados. Alrededor del mundo se espera que 300 millones de personas padezcan diabetes en el 2025, esto representara el 5.4% de la población mundial. El cambio en los hábitos dietéticos y el ejercicio parece ser un factor importante en el aumento de la prevalencia de diabetes mellitus.

En México no existen cifras exactas de los pacientes que padecen retinopatía diabética, se estima que de los pacientes con diabetes mellitus tipo I o II alrededor del 35% padezcan retinopatía diabética no proliferativa y 60% la variedad proliferativa.

Consecuencias de la diabetes

El tratamiento de complicaciones debido a la diabetes es rubro creciente de gastos en los cuidados a la salud. Mientras los oftalmólogos concentren en las complicaciones retinianas  y oftálmicas de la diabetes y sus costos de tratamiento, es importante hacer notas que esto representa solamente una fracción de la diabetes sin control. Las complicaciones crónicas de la diabetes incluyen arteroesclerosis acelerada y esta asociada a enfermedades macrovasculares como enfermedad coronaria, infarto cerebral y enfermedad vascular periférica. Estos son responsables de la mayoría de la morbilidad y mortalidad diabéticas. La neuropatía periférica. y autonómica, la falla renal y la retinopatía diabetes están asociadas con las complicaciones microvasculares de la diabetes.

La retinopatía diabética es de las principales causas de ceguera entre los adultos entre 20 a 74 años de edad. La duración de la diabetes es un factor de riesgo importante en el desarrollo de la retinopatía diabetes, así como la severidad de la hiperglucemia, la hipertensión arterial es un factor de riesgo adicional. El control óptimo de la glucosa sérica y la presión arterial sistémica es de suma importancia en el manejo de pacientes con diabetes. La historia natural de la retinopatía diabética es progresiva, casi todos los pacientes con diabetes tipo 1 y mas de la mitad de los pacientes con diabetes tipo 2 desarrollo algún grado de retinopatía en el curso de 20 años. La ceguera puede ser combatida efectivamente si el tratamiento de la retinopatía es iniciado tempranamente. Estudios clínicos clave como el Estudio de Retinopatía Diabética (Diabetic Retinopathy Study, DRS) y el Estudio de Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, ETDRS), demostraron que un tratamiento efectivo de la retinopatía podría reducir la perdida de visión hasta en un 90%.

Estos estudios demostraron la necesidad clínica de realizar exámenes oftálmicos regulares para identificar a los pacientes cuando la fotocoagulación con lasér es mas efectiva. Gran parte del problema en la falta de conocimiento de los individuos diabéticos de la necesidad de tener exámenes oftálmicos con dilatación. Sumado a esto, la falta de cobertura del sistema de salud, la falta de recursos, o los medios para llegar a un oftalmólogo.

Clasificaciones de la retinopatía diabética

La escala del ETDRS estada basada en una clasificación Airlie House modificada de la retinopatía diabética. Este esquema esta basado en siete campos fotográficos estándar de 30 grados que proveen suficiente profundidad visual, área y magnificación para permitir una representación adecuada del estado de la retina. Se utiliza un conjunto de definiciones y un grupo de fotografías de varias lesiones describen la severidad de la retinopatía, La escala ETDRS sigue siendo aplicada ampliamente en escenarios de investigación, publicaciones y reuniones de especialistas en retina pues ha demostrado suficiente validez y reproducibilidad.

Aunque es considerada como es estándar de oro para clasificar la severidad de la retinopatía diabética en los ensayos clínicos, su uso en la práctica clínica diaria no se ha probado fácil o práctica. Este sistema posee mas niveles de los necesarios para la atención clínica y las definiciones específicas de los niveles son detalladas, requieren comparación con fotografías, son difíciles de recordar y aplicar en el escenario clínico.

Dejando a un lado el desarrollo de la ETDRS y clasificaciones adicionales en varios países, ha existido una necesidad genuina de una sola escala practica de severidad estandarizada que pueda ser usada alrededor del mundo para facilitar la comunicación entre los grupos de médicos. La severidad de la retinopatía puede llevar a diferentes estrategias de tratamiento y recomendaciones en diferentes regiones debido a patrones de práctica y entrega de los servicios de salud para pacientes con diabetes mellitus. Sin embargo, un sistema de clasificación clínica óptima debe ser útil para un amplio rango de cuidadores con diferentes habilidades y equipo diagnóstico, desde especialistas en retina con equipo moderno a asistentes médicos entrenados usando solo oftalmoscopios directos.

La Academia Americana de Oftalmología lanzó un proyecto de consenso en septiembre de 2001 con el objetivo de desarrollar una nueva escala de severidad para la retinopatía diabética. Al iniciar este proyecto se acordó que la escala de severidad de la enfermedad clínica debía estar basada en evidencias, empleando información de estudios como el ETDRS y el Estudio Epidemiológico de la Retinopatía Diabética de Wisconsin (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy, WESDR). La escala de severidad fue inicialmente planeada para oftalmólogos y médicos de primer nivel debido a que estos individuos evalúan la mayor cantidad de pacientes diabéticos. Los especialistas en retina fueron considerados familiares con el sistema de clasificación ETDRS y se espera que sigan usando este o sus modificaciones personales.

La escala clínica de severidad de la enfermedad propuesta espera ser un método valido y práctico de valorar la severidad de la retinopatía diabética. Se reconoce que las habilidades del examinador y el equipo varia ampliamente alrededor del mundo. Sin embargo, este sistema debe de permitir a observadores reconocer y categorizar varios niveles de retinopatía y gran parte del edema macular diabético. Este sistema no se espera sirva como una guía para el tratamiento de la retinopatía diabética y el edema macular diabético. Este esquema aún necesita ser validado por los estudios apropiados. Se espera que existan proyectos que probar este sistema en una variedad de escenarios locales y reevaluar su viabilidad y utilidad en una variedad de ambientes clínicos alrededor del mundo.

Histopatología de la retinopatía diabética

La hiperglucemia crónica parece ser el factor mas importante en promover los cambios microvasculares en la retinopatía diabética, que incluyen el engrosamiento de la membrana basal, la perdida de pericitos, el cierre de capilares y la neovascularización. La retinopatía diabética puede ser agrupada en dos categoría: No proliferativa y proliferativa.

La retinopatía diabética no proliferativa involucra cambios intraretinianos que pueden incluir la formación de microaneurismas, hemorragía, algodoncillos (exudados suaves), exudados duros, anormalidades microvasculares, anormalidades en el calibre venoso y edema macular. Los cambios tempranos en la vascularidad de la retina incluyen la perdida de pericitos y en engrosamiento de la membrana basal en la microcirculación de la retina que ocurre antes de que cualquier evidencia clínica de enfermedad este presente. Los capilares de la retina están compuestos de una luz rodeada por una capa de células endoteliales con una membrana basal y la capa que la rodea por pericitos intramurales encerrados dentro de la membrana basal. En la microcirculación de la retina, existe un numero aproximado igual de células endoteliales y pericitos presentes en la pared de los capilares.

La retinopatía diabética proliferativa es descrita como cambios intraretinianos patológicos como cambios neovasculares que se extiendes mas allá de la membrana limitante de la retina y que se extiende a través de la superficie del disco y la retina o puede ser elevado por un desprendimiento parcial posterior del vítreo. La enfermedad proliferativa puede llevar al desprendimiento de retina, a la hemorragia preretiniana y al glaucoma neovascular. La cornea, los cuerpos ciliares, el lente del cristalino, y la glía retiniana pueden también estar afectadas en pacientes con diabetes mellitus.

Los mecanismos que llevan a los cambios histopatológicos en la diabetes mellitus son complejos y probablemente secundarios a una desregulación secundaria del numero de vías metabólicas. Estos incluyen la vía del polyol, la formación de productos finales avanzados de la glicosilación, la activación patológica de la proteína cinasa C y el aumento del estrés oxidativo por los radicales libres.

Patogénesis de la retinopatía diabética

La red de la retina consiste de cinco tipo fundamentales de elementos celulares: Neuronas, células gliales, microglia, vasos sanguíneos y epitelio pigmentario. La conexión y comunicación intacta de estas células es necesaria para la visión normal.

Retinopatía preclínica

En pacientes con diabetes tipo 1 en los que la duración de la diabetes es bien conocida, el intervalo entre el diagnóstico y el desarrollo de cualquier retinopatía (microaneurismas) en la mitad de los pacientes es de 7 años. En pacientes con diabetes tipo 2, es mas difícil determinar el intervalo entre la evolución de la diabetes y el desarrollo de la retinopatía debido a que se cree que existe un lapso entre 4 a 7 años entre el inicio de la diabetes no dependiente de insulina y su diagnóstico. Ahora existe evidencia amplia que los cambios funcionales y anatómicos ocurren antes de la aparición de lesiones vasculares en amnios tipos de diabetes.

Los pacientes diabéticos con retinas clínicamente normales generalmente carecen síntomas visuales específicos. Sin embargo, métodos de pruebas sensibles han demostrado cambios sutiles en la función neurosensorial de la retina, incluyendo percepción del color azul-amarillo disminuido y sensibilidad de contraste. Adicionalmente, las amplitudes oscilatorias de la onda b del electroretinograma puede estar reducida. El electroretinograma y la perimetría de onda corta y en blanco en blanco revelan depresión regional de la función retiniana en pacientes diabéticos antes del inicio de las lesiones vasculares. Estas pruebas indican disfunción de la retina interna, especialmente de las células ganglionares bipolares y amacrina. Defectos de las fibras nerviosas pueden también ser detectados por fotografía libre de rojos o por oftalmoscopia de escaneo lasér en pacientes diabéticos con lesiones mínimas o no vasculares.

Retinopatía diabética no proliferativa

La retinopatía diabética no proliferativa se define y se estadifica por características oftalmoscopicas como lesiones vasculares, incluyendo aneurismas, hemorragias intraretinianas y vasodilatación. Implícito en esta clasificación esta el concepto de desorden primario vascular. Estas definiciones son útiles clínicamente porque permiten la evaluación de factores de riesgos oftalmoscopicamente visibles para la perdida visual moderada y severa.

Retinopatía diabética proliferativa

La retinopatía diabética proliferativa esta caracterizada por neovascularización del disco óptico, la retina y el iris. Puede que esto sea un intento aberrante de aliviar la hipoxia de los ojos con colapso capilar severa o otra isquemia retiniana. Sin embargo, a pesar de la apariencia de los vasos retinianos no perfundidos la hipoxia retiniana no ha sido documentada directamente. Nuevos vasos crecen perpendicularmente al plano de la retina en el andamio que provee la corteza vítrea, típicamente de venulas en la unión de retina perfundida y no perfundida. En contraste con vasos retinianos normales que están cubiertos por astrocitos intactos, la neovascularización esta asociada a células gliales reactivas que no permiten formar uniones estrechas de células endoteliales completamente, con la hiperfluorescencia resultante observable en angiografía con fluoresceina.
La retinopatía diabética proliferativa, como la curación de heridas en otras tejidos, involucra en un comienzo angiogénesis (neovascularización) seguido de infiltración por macrófagos, vasos de remodelación con la subsecuente fibrosis y el reemplazo eventual de los tejidos vasculares por colágeno.

Tratamiento de la retinopatía diabética

Fotocoagulación para Retinopatía Diabética

El edema macular es la principal causa de perdida de visión en pacientes con diabetes, ocurriendo en cerca del 10% de estos. El desarrollo del edema macular esta relacionado a la duración de la diabetes y la severidad de la retinopatía diabética. El desarrollo de edema macular esta también relacionado a niveles elevados de hemoglobina glucosilada y proteinuria. Puede estar categorizado como localizado o difusa. El edema macular localizado esta caracterizado por áreas discretas de engrosamiento retiniano asociado a puntos específicos de derrame en angiografía por fluoresceina, usualmente microaneurismas, el edema macular difuso representa un rompimiento generalizado de la barrera hematoretiniana y esta definido por dos o mas áreas de disco con engrosamiento retiniano que involucren la zona avascular de la fovea.
Se plantean varios mecanismos de acción por lo que la fotocoagulación con láser disminuye el edema macular y mejora la retinopatía diabética proliferativa. El mecanismo preciso es desconocido y puede ser una combinación de lo siguiente: Cierre directo de anormalidades vasculares, desbridamiento por fotocoagulación de epitelio pigmentario disfuncional resultando en una mejor barrera externa hematoretiniana, destrucción de los fotoreceptores resultando en una mejor oxigenación interna de la retina y la vasoconstricción compensatoria con disminución del flujo sanguíneo y mejor derrame vascular, estimulación de la proliferación endotelial vascular resultando en la restauración de la barrera interna hematoretiniana y la reducción de la superficie total del derramen de vasos retinianos a través de su destrucción.

Conclusión

La pérdida de visión por retinopatía diabética proliferativa y no proliferativa así como el edema macular representa un alto coste social y familiar con gran impacto a los servicios de salud de nuestro país. Debido al rápido aumento de pacientes diabéticos será cada vez mas frecuente la aparición de estas enfermedades en la clínica cotidiana. Es la responsabilidad de los médicos, especialmente aquellos de primer nivel, la prevención de estas complicaciones. Con una profilaxis adecuada e intervención temprana se puede ofrecer una buena calidad de vida a pacientes que padecen diabetes mellitus.
En nuestro país, debido a la dificultad de una gran parte de la población para acceder a servicios médicos de calidad y la falta de cultura de la prevención de enfermedades es de esperar el aumento de ceguera por retinopatía diabética. Lamentablemente, los métodos terapéuticos actuales permiten únicamente el retraso de complicaciones y la limitación de daños sin la oportunidad de la recuperación de la visión.
Al ser una enfermedad compleja y aun no comprendida en su totalidad, queda como gran campo de investigación las oportunidades de tratamiento regenerativo y la formación de mejores técnicas diagnósticas. La  utilidad de las escalas de clasificación de la severidad de la retinopatía diabética aún esta por evaluarse en un campo clínico como el mexicano.

Fuentes

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